نموذج تقرير طبي مكتوب

نموذج تقرير طبي مكتوب، التقرير الطبي هو وسيلة لإثبات حالة معينة يعاني منها المريض وعادة يتم إعداد التقارير الطبية ليتم تقديمها إلى جهة معينة يهمها الاطلاع على أمور طبية هامة.

قد تتعلق بمؤسسة طبية بشكل عام أو بمريض داخل هذه المستشفى بشكل خاص لتصف فيها حالته الصحية ومدى تطور الحالة أو الوصول لمرحلة التعافي.

قد يكون التقرير الطبي لا يخص مريض بعينه وإنما يتعلق بمؤسسة طبية معينة تقوم بتقديم خدمات طبية معينة وهذا التقرير يكون بمثابة توضيح مختصر لأنشطة المؤسسة الطبية يقدم.

إلى جهة معنية بالأمر لتحقيق هدف معين أو الوصول لغاية معينة تخص الجهة الطبية المقدمة للتقرير الطبي لتحقيق أمر هام وعاجل للمؤسسة.

ما هو التقرير الطبي

التقرير الطبي عبارة عن بيان يقوم الطبيب بإعداده وتقديمه للمريض يكون الغرض منه وصف الحالة الطبية للمريض.

ويوضح في داخله نوع المرض الذي يعاني منه المريض ويعتمد الطبيب في إعداد هذا التقرير على حالة المريض.

والأعراض التي تظهر عليه من الخارج، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية تفيد عن الحالة المرضية للشخص المصاب.

شاهد أيضًا: معلومات عن الترميز الطبي مختصرة

الهدف من كتابة التقرير الطبي

• التقرير الطبي يهدف لتوضيح حالة المريض بشكل بسيط وسهل للقارئ فغالبًا يتم استعماله في تقديمه إلى جهة معينة معنية.
  • بالأمر يهمها التعرف على حالة المريض بدقة دون أي لبس أو غموض وهذا ما يقوم بتوضيحه التقرير الطبي للمريض.
• ولذلك يجب أن يحتوي التقرير بداخله على معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض وبشكل بسيط.
  • ومختصر دون الخوض في تفاصيل قد تضعف من قيمة التقرير الطبي في القيام بمهمته.

أقسام التقرير الطبي

يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب أن يشتمل عليها بشكل محدد وهي كالتالي:

• الجزء العلوي من التقرير: وهو يحتوي على عنوان التقرير، والسبب الذي تم كتابة التقرير من أجله بالإضافة إلى تاريخ إعداد ملخص شامل لأهداف التقرير الطبي والنتائج النهائية له.
• محتوى التقرير: ويتضمن بداخله الهدف من التقرير والمشكلة التي تم عمل التقرير من أجل حلها.
  • والنتائج التي يحتوي عليها أو ما توصل إليه الطبيب بالنسبة للمريض وغيرها.
• الأجزاء التكميلية للتقرير: يذكر فيها مصادر التقرير الطبي، والبيانات التي تتعلق بالتقرير بشكل عام.

مما يتكون التقرير الطبي

• يتكون التقرير الطبي من عدة مكونات رئيسية يجب أن تتواجد به لكي يكون صحيح ومنتج لآثاره ومنها مقدمة التقرير الطبي ووصف التقرير الطبي
• معلومات الطبيب المعالج وغيرها وسوف نوضحها بالتفصيل في السطور القادمة.

مقدمة التقرير الطبي

• يجب أن تحتوي مقدمة التقرير على بعض المعلومات الهامة حول المستشفى التي يتلقى المريض بها العلاج ومعلومات عن الطبيب المعالج.
• بالإضافة لتاريخ إعداد التقرير الطبي المراد إعداده بالإضافة لأهم المعلومات الشخصية عن المريض.
• مثل الاسم والعمر ولكن يمكن أن تختلف المقدمة وفقًا للجهة التي أصدرته سواء كانت جهة حكومية أو مستشفى خاص.

الوصف الطبي

• هو وصف يقوم بإعداده الطبيب بناء على الحالة الصحية للمريض وما يعاني منه من مرض.
  • بالإضافة للأسباب التي أدت للإصابة مع إبداء الملاحظات اللازمة حول فترة العلاج المناسبة للمريض.
  • والمتابعة الطبية والعلاج الذي يجب أن يتناوله المريض وأهم المحاذير التي يجب أن يراعيها المريض أثناء فترة العلاج.
• ويمكن أن يتضمن التقرير الطبي رسالة موجهة لجهة معينة تخص المريض كالمدرسة إذا كان المريض طالب ويدرس.
  • وقد تغيب عن حضور دروسه فيتم ذكر سبب تغيبه في داخل التقرير ثم يتم تسليم التقرير الطبي إلى الجهة المعنية بذلك من خلال أي شخص يهمه الأمر.

معلومات عن الطبيب

• يجب أن تذكر في داخل التقرير المعلومات الخاصة بالطبيب المعالج للحالة، والتي تحتوي على اسم الطبيب وتخصصه الطبي وعنوان عيادته.
  • بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه مما يعطي مصداقية كبيرة للتقرير الطبي بشكل عام.

خطوات كتابة تقرير طبي

توجد خطوات هامة يجب مراعاتها جيدًا عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي

• الشخص الوحيد المسموح له بكتابة تقرير طبي هو الطبيب وغير مسموح لأي جهة.
  • أو شخص آخر أن يقوم بكتابة تقرير طبي عن حالة معينة.
• ويجب أن يكتب التقرير بقلم حبر أو عن طريق الكتابة الآلية على الكمبيوتر وعند كتابته بخط اليد يجب أن تكون الكتابة منسقة ومرتبة جيدًا.
• يجب إدراج التاريخ في داخل التقرير مع مراعاة ملئ كل الخانات المطلوبة في إعداد التقرير الطبي.
• يجب أن يكون وصف الحالة بطريقة نقطية أو من خلال سرد المعلومات داخل فقرات صغيرة.
• ويجب أن يتضمن التقرير في داخله سبب المرض حينما يكون موجه لجهة رسمية معينة.
• يجب بعد أن يتم إعداد التقرير أن يوقع الطبيب عليه ثم يقوم بختمه بختم العيادة أو المستشفى إن كان هذا التقرير صادرًا عنها.
• يوضع التقرير في داخل حافظة إلى حين تقديمه إلى الجهات المعنية بذلك.

شاهد أيضًا: كيفية كتابة تقرير بالتفصيل

أمور يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي

هناك عدة أمور هامة يجب التعرف عليها قبل القيام بكتابة تقرير طبي وأهمها ما يلي:

• يجب كتابة التاريخ المرضي للمريض إن كان يعاني من أي أمراض مزمنة أو التاريخ الوراثي للعائلة من ناحية مرض معين.
• يجب كتابة العمر والمؤهل الدراسي للمريض إن كان يدرس.
• تحديد الجنس إن كان ذكر أو أنثى.
• يجب كتابة الفحوص الطبية كعدد المستشفيات التي توجه إليها بالإضافة للفحوصات الطبية.
  • التي قام بإجرائها والفحوصات السريرية وعينات الدم التي أخذها.

أشياء تجعل التقرير الطبي جيد

من المعروف أن التقرير الطبي الجيد قد يؤثر في الهدف المراد تحقيقه منه فإن كان التقرير جيد فسوف يكون منتج لأثره في فعل شيء معين .

أما إن كان ينقصه بعض الأمور الهامة فسوف يؤثر ذلك على جودة التقرير بشكل عام مما يتسبب في عدم تحقق الهدف المراد من كتابته.

ولذلك سوف نوضح لكم بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيد ومنتج لأثاره وهي كالتالي:

• التعرف على الغرض من كتابة التقرير الطبي بشكل دقيق والالتزام بمواصفات التقرير الطبي
• تحليل معلومات التقرير الطبي بشكل سليم.
• كتابة التقرير بطريقة سهلة ولغة مفهومة للشخص أو الجهة المقدمة لها.
• الحرص على مراعاة التعليمات التي تتعلق بكتابة التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
• الحرص على وضع استنتاجات وأدلة مفهومة للقارئ توصف الحالة بدقة وما يجب فعله للتعامل معها.
• تقديم بعض التوصيات الهامة التي تتعلق بالمريض وفق منهج علمي مدروس.

نموذج تقرير طبي من مستشفى عام

مستشفى ………..

التاريخ ……../………./…

تقرير طبي

هنا يتم ملأ أي بيانات تخص المريض عن طريق الطبيب المعالج للحالة وباقي البيانات الطبية يتم استكمالها من سجلات المستشفى.

اسم المريض كاملاً

رقم السجل الطبي للمريض

جنسية المريض

جهة العمل

تاريخ المراجعة للمستشفى

وتاريخ الذهاب للمستشفى

تاريخ خروج المريض من المستشفى

تشخيص حالة المريض ………….

…………………………………

توصيات تخص المريض وحالته مثل حاجته لأجازه مرضية وتحديدها بتاريخ معين وهكذا

اسم الطبيب المعالج

توقيع الطبيب المعالج

رقم تليفون العيادة أو المستشفى

شاهد أيضًا: تقرير كامل عن الأخطاء الطبية

 نموذج تقرير طبي مكتوب لكل شخص يبحث عن طريقة صياغة نموذج لتقرير طبي سليم وشامل لكل الأمور الطبية الهامة التي تتعلق بالمريض.

في النهاية نتمنى أن نكون قد قدمنا لكم أهم المعلومات عن طريقة إعداد نموذج تقرير طبي مكتوب جيد الصياغة ومنتج لآثاره.